Imię i nazwisko

Numer telefonu

Adres e-mail

Wiadomość

Oświadczam, że zapoznałem/am się z:

• ulotką i sposobem użycia produktu leczniczego,

• przeciwwskazaniami i działaniami niepożądanymi

• informacją o możliwości kontaktu z farmaceutą

Oświadczam, że nie stosuję leku w sposób zagrażający zdrowiu oraz że zamówiona ilość jest zgodna ze stosowaniem zalecanym.

Oświadczam, że zamówienie składa osoba pełnoletnia.

Wyrażam zgodę na weryfikację zamówienia przez farmaceutę i możliwość kontaktu celem doprecyzowania

Δ